2010년

10월 18일 (월)

국민건강보험공단

1. 보험료 적게 내려고 위장취업, 39억원 탈루 - 총 1,082명 중 강남, 서초, 송파 등 부자동네에 집중 - 09년 488명 17억원 환수, 10년 594명 22억원 환수 - 적발돼도 밀린 보험료만 내고, 취업 사업장 제재도 없는 허점이용 2. 국적포기자 등 건강보험 부당 혜택, 9만여건, 22억원 - 국적상실, 이민출국자 환수율 42%, 9억원에 불과 - 부당진료 매년 조사한다면서 04년 부당진료를 10년에야 적발 3. 건강검진기관 평가, 방법과 내용이 엉터리 4. 30대 324만명 건강검진 사각지대 - 30대도 검진결과 고혈압 및 당뇨병의심자 10% 발생하는데, 검진대상자에서 40세 미만 피부양자는 제외시키는 것은 불평등 5. 차상위계층, 건보재정에서 의료급여로 재전환해야 6. 체납보험료 자진납부에, 진료비 635억 환수는 부당 - 체납보험료에 가산금과 부당이득금은 2중 처벌 - 공단이 정한 기간에 체납료 내면 부당이득금 면제, 형평성 없어 7. 다국적 제약사에 뒤통수 맞은 건보공단 - 공단 “공급거부 제약사 불이익”…업무태만으로 미이행 - 약제비 절감 의지 없는 공단…“약가협상권, 복지부 반납해야” 8. 건보공단·심평원, 소모적 영역다툼 그만둬야	1
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1. 보험료 적게 내려고 위장취업, 39억원 탈루

- 총 1,082명 중 서울․경기에 76%인 820명

- 강남, 서초, 송파 등 부자동네에서 더 많이 발생

- 09년 488명 17억원 환수, 10년 594명 22억원 환수

- 적발돼도 밀린 보험료만 내고, 취업 사업장 제재도 없는 허점이용

건강보험 재정이 위장취업으로도 손실을 보고 있다.

즉, 재산과 소득이 수억원대인 건강보험 지역가입자가 다니지도 않는 회사에 취업을 했다고 속이고 월급을 1~2백만원으로 신고해서 건강 보험료를 탈루하고 있다는 것이다.

공단이 작년과 올해 지역가입자의 위장취업을 단속․적발했는데, 작년에는 488명의 지역가입자가 원래 17억원을 납부해야 하는데, 직장가입자로 위장취업을 해서 2억9천만원의 보험료만 납부했다. 올해 역시 9월까지만, 594명의 지역가입자가 21억7천만원을 납부했어야 하는데, 위장취업을 해서 3억6천만원만 납부한 것으로 나타났다.

지역가입자의 위장취업 단속․적발 내역(연도별 현황)

(단위 : 명, 백만원)

구분	점검대상	위장취업자	환수금액 (당초 지역가입자로서 납부할 보험료)	환급금액 (직장가입자로서 납부한 보험료)
계	15,473	1,082	3,875	648
'10.1～9월	7,062	594	2,166	358
‘09년도	8,411	488	1,709	290

작년에 위장취업자가 월평균 40명(488÷12)에서 올해는 66명(594÷9)으로 증가했는데, 이런 위장취업자들의 사례를 보면 정말 부도덕한 사람들이란 것을 알 수 있다.

서울 서대문구에 사는 A씨(61세)는 재산이 9억5천만원이고, 소득이 연 7억8천만원으로 지역보험료 월175만원의 납부대상자인데, 09년 11월부터 10년 3월까지 위장취업을 해서 직장보험료로 월5만3천원을 납부했다. 즉, 연간 8억원을 버는 사람이 월보험료 170만원을 아끼기 위해 위장취업을 했다는 것이다.

또, 경기 고양시에 사는 B씨(57세)는 재산이 89억원이고, 소득이 연 5천만원으로 지역보험료 월49만원을 납부해야 하는데, 09년 12월부터 위장취업을 해서 직장보험료로 월 5만3천원을 납부하다 10년 4월에 적발됐다. 즉, 100억원 가까운 재산을 가지고 있으면서 월 보험료 44만원을 아끼기 위해 위장취업을 한 것이다.

사례 3. C씨는 전직 세무공무원으로 분당에 거주하면서 종합소득이 1억원 이상으로서 정상적으로 지역가입을 하면 월 보험료로 60만원 정도를(부인 포함) 납부해야 했는데, 세무법인에 위장취업을 하고 월 보수를 30만원으로 신고하여 월 8천원(본인부담금 2.33%) 정도만 직장 보험료를 납부했다. 9개월 동안 위장취업을 하다 올해 2월 적발되어 300만원을 환수당했다.

사례 4. 강남 역삼동에 빌딩을 소유하고 있는 D씨는 종합소득만 1억 6천만원이 넘는 재력가인데, 본인 소유 빌딩의 임차자로 들어온 회사에 자신과 가족 등 3명을 위장취업 시켜 3년 이상 월 15만원(3명 분 본인부담금 2.33%) 정도만 직장 보험료를 납부해 오다 적발돼, 6천만원을 환수당했다. D씨의 경우 정상적으로 지역가입자로 가입했다면 본인과 가족 3인을 합쳐 월 200만원 이상을 보험료로 납부했어야 했다.

특히, 지역적으로도 확연하게 부자 동네에서 이러한 부도덕한 위장취업이 많이 발생하고 있다.  지난 2년간 적발된 위장취업자 1,082명의 지역별 분포를 보면, 서울에 46%인 494명, 경기에 30%인 326명이다.

위장취업자 시도별 적발 현황

지역	서울	경기	인천	대구	부산	대전	경북	충남	전북	광주	울산	경남	전남	충북	제주	강원
인원	494	326	61	38	33	18	15	15	14	13	13	11	10	9	7	5
비율	46%	30%	6%	4%	3%	2%	1%	1%	1%	1%	1%	1%	1%	1%	1%	0%

또한 서울 중에서도 강남구에 23%인 113명, 서초구에 13%인 65명, 송파구에 9%인 43명으로 강남 3구에만 45%인 221명이 집중돼 있다. 경기의 경우 분당신도가 있는 성남시에 18%인 58명, 일산신도시가 있는 고양시에 14%인 45명, 용인시에 12%인 39명 등 3개 시에 40%인 142명이 집중돼 있다. <별첨>

즉, 가진 사람들 중에서도 더 많이 가진 사람들이 몇 십만원의 건강보험료를 아끼기 위해 부도덕한 행태를 보이고 있는데, 이렇듯 수십억원의 재산과 소득을 가진 사람들이 몇 십만원의 보험료를 아끼기 위해 위장취업을 하는 것에 대해서는 국민정서상 도저히 용납하기 어려운 것으로서 엄격하게 처벌을 해야 하는 것 아닌가?

그런데, 현재 위장취업을 하다 적발이 되면 위장취업 기간동안 납부해야 했던 지역보험료만 납부하면 아무런 피해가 없고, 오히려 위장취업 기간동안 납부한 직장보험료는 환급을 해주고 있다.

또한 위장취업을 시켜준 사업장에도 아무런 제재를 가하지 않고 있다.

이런 식으로 위장취업을 한 사람이나 취업을 시켜준 사업장에 아무런 제재나 처벌을 하지 않은 채 정상 보험료만 받게 되면,‘일단 위장취업하고 재수 없이 걸리면 그 때 정상 보험료 내면 되겠지’하는 생각으로 위장취업 근절은 요원하지 않겠는가?

따라서, 공단이 경찰 등 관계 기관과 협의를 통해 이런 식으로 위장취업을 해서 건보 재정에 손실을 입히는 사람들에 대해서는 원천적으로 차단할 수 있도록 엄격하게 처벌할 수 있는 제도를 마련해야 한다고 본다.

즉, 위장취업자에게는 지역보험료 환수와 더불어 과징금 징수와 함께 사법처리까지 하고, 위장취업을 시킨 사업자는 별도의 처벌을 하는 방법을 강구해야 한다고 보는데, 이에 대한 견해와 대책은 무엇인가?

서울시 구별 위장취업자 현황            경기도 시별 위장취업자 현황

지역	인원	비율		지역	인원	비율
강남	113	23%		성남	58	18%
서초	65	13%		고양	45	14%
송파	43	9%		용인	39	12%
용산	35	7%		부천	32	10%
영등포	24	5%		수원	24	7%
양천	23	5%		김포	13	4%
강동	19	4%		남양주	10	3%
마포	19	4%		안양	9	3%
광진	17	3%		평택	8	2%
종로	16	3%		광주	7	2%
성북	15	3%		구리	7	2%
관악	14	3%		군포	7	2%
강서	13	3%		시흥	7	2%
동작	11	2%		화성	7	2%
성동	11	2%		안산	6	2%
구로	8	2%		의왕	6	2%
동대문	8	2%		의정부	6	2%
서대문	8	2%		과천	5	2%
중랑	8	2%		광명	5	2%
은평	6	1%		양평군	5	2%
강북	5	1%		파주	5	2%
노원	5	1%		하남	4	1%
중구	4	1%		여주군	3	1%
도봉	3	1%		포천	3	1%
금천	1	0%		안성	2	1%
총계	494			양주	2	1%
				동두천	1	0%
				총계	326

2. 국적포기자 등 건강보험 부당 혜택, 9만여건, 22억원

- 국적상실, 이민출국자 환수율 42%, 9억원에 불과

- 부당진료 매년 조사한다면서 04년 부당진료를 10년에야 적발

- 사망했는데도 진료, 3년간 2,038건 1억2천만원 환수

- 의료기관의 진료 전 건보자격 확인 의무화 필요

건보 재정이 2008년 1조3,700억원 정도 흑자를 냈다가 다시 작년에 32억원의 적자를 내고, 올해도 1조 2천억원 이상의 적자가 날 것으로 전망되고 있다. 이렇듯 건보 재정 위기가 오고 있는데, 충분히 방지할 수 있는 재정 손실이 발생하고 있다.

본 의원이 지난 진수희 장관 인사청문회에서 장관의 자녀가 2003년 우리나라 국적을 포기해 건강보험 가입자 자격을 잃었는데도 이후에 7차례(04년 5회, 06년 2회)에 걸쳐 부당하게 국민건강보험 혜택을 받았던 것을 지적했었다.

그런데 이렇듯 국적상실이나, 이민출국으로 건보 자격을 상실했는데도 진료를 받고 부당하게 건보 혜택을 받은 사례가 매년 수천 건씩 적발이 되고 있다. 지난 10년간 건보 자격상실자 2만 5천여 명이 건강보험료를 내지 않았으면서도 9만여건에 달하는 진료를 받고 부당하게 22억원에 달하는 건강보험 혜택을 받은 것으로 나타났다.

그런데 문제는 첫째  부당진료비에 대한 환수가 제대로 이뤄지지 않는다는 것이다.

‘00년 7월 ~ 10년 8월 자격상실 처리 및 부당진료비 환수 현황’

(단위 : 명, 건, 천원)

상실 사유	인원	진료 건수	이용적발 금액	징수 인원	징수 금액	징수율	미징수 인원	미징수 금액
계	25,235	88,811	2,164,426	13,061	899,054	42%	12,174	1,265,413
국적 상실	1,597	6,531	117,655	1,080	69,687	59%	517	47,968
이민 출국	23,638	82,280	2,046,771	11,981	829,367	41%	11,657	1,217,445

지난 10년간 자격상실자의 부당진료비가 22억원 정도(21억 6천만원)였는데, 이 중에서 42%인 9억원 정도만(8억9,900만원) 환수가 되고 13억원 정도는(12억 6,500만원) 환수하지 못하고 있다.

세부적으로 보면, 진수희 보건복지부 장관의 자녀처럼 국적을 상실한 1,600여명이 6,500여건의 부당 진료로 1억2천여만원(1억 1,700만원)의 부당혜택을 받았는데, 공단은 59%인 7,000여만원만 환수하고 4,800여만원을 환수하지 못하고 있다.

또 외국에 나가 사는 이민 출국자 23,600여명은 82,000여건의 부당진료로 20억 5천여만원의 부당혜택을 받았는데, 41%인 8억 3천여만원만 환수하고 나머지 12억 2천여만원을 환수하지 못하고 있다.

이사장, 이런 이민출국자나 국적상실자는 외국에 있거나, 국내에 들어왔다 해도 소재가 파악되지 않아서 환수가 힘든 것 아닌가?

그렇다면 아직까지 미환수된 13억원은 결국 건보 재정손실로 이어질 수밖에 없다고 보는데, 환수에 대한 특별한 대책이 있는가?

둘째, 공단의 자격관리 시스템이 자격상실자 부당진료를 제때 적발을 하지 못하고 있다.

실제 진수희 장관 자녀의 경우 2003년에 국적을 상실하고 04년에 5회, 06년에 2회에 걸쳐 부당 진료를 받았는데, 공단에서는 2009년에서야 04년의 부당진료 건수를 적발했고, 06년의 부당진료에 대해서는 적발하지 못하다가 이번 인사청문회 때 본 의원이 자료요구를 하자, 그 때서야 부당진료 사실을 적발했다는 것이다.

또한 2010년도 자격상실자 처리 현황을 보면, 2004년 이전에 국적을 상실하고 부당진료를 받은 사실도 19건이나 적발이 됐다.

2010년도 자격상실처리자의 부당진료 현황

총계	사유	대상인원	부당진료건수	공단부담금
	국적상실	61	549	11,855,620
	이민출국	198	1,355	39,238,490

2004년 이전 진료			2005년 진료			2006년 진료
인원수	건수	금액	인원수	건수	금액	인원수	건수	금액
2	19	501,480	1	22	413,140	4	45	1,098,450
4	55	831,920	6	29	767,540	9	69	2,831,970

2007년 진료			2008년 진료			2009년 진료
인원수	건수	금액	인원수	건수	금액	인원수	건수	금액
9	99	1,519,810	11	130	4,104,120	17	156	2,968,190
14	142	5,225,380	25	254	4,466,690	54	478	16,994,230

2010년 진료
인원수	건수	금액
17	78	1,250,430
86	328	8,120,760

이사장, 2006년 이전에는 시스템이 제대로 갖춰지지 않아서 적발이 어려웠다고 하지만, 2009년에는 시스템을 제대로 갖췄으면서도 04년 이전에 이미 자격상실로 부당진료를 받은 사실을 적발하지 못하고, 2010년에야 적발이 됐다는 것은 공단의 자격관리 시스템에 문제가 있는 것 아닌가?

셋째, 자격상실자의 부당진료로 인한 재정 손실 방지를 위해서는 사전 예방 체계가 필요하다.

현재 자격상실자의 부당진료비에 대해서는 요양기관(의료기관)에는 환수 책임이 없고 자격상실자 본인에게만 환수 책임을 부여하고 있다.

이사장, 이는 국민건강보험법 제11조(건강보험증) 제2항에서 가입자(또는 피부양자) 본인에게만 ‘요양기관에 건강보험증을 제출하도록’ 하는 의무조항이 있고, 요양기관에는 환자의 건보 자격 여부 확인에 대한 의무가 없기 때문에 환자에게만 환수책임을 부여한 것 아닌가?

자격상실자의 경우 본인이 자격상실자인지 모르고 진료를 받을 수도 있고, 알고 있더라도 건보 혜택을 받기 위해 자격이 있는 것처럼 진료를 받으려 할 것이다.

그런데 요양기관에서는 환자가 진료를 받으러 오면 무조건 건보 자격자로 처리해서 공단에 급여 청구를 하고, 공단에서는 나중에야 부당진료라는 것을 확인하고 환수 청구를 하게 돼, 환수를 위해 상당한 행정력이 낭비되고 있는 것이다.

상황이 이렇다 보니, 하물며 이미 사망한 사람에게도 진료비 급여를 제공하고 환수하는 사례가, 08년 736건에 4,700만원, 09년 365건에 2,700만원, 올해에는 9월까지만 937건에 4,600만원을 환수했다.

사망상실자의 연도별 환수현황

2010.9.10.현재 (단위 : 건, 천원)

	계	2008	2009	2010
환수건수	2,038	736	365	937
환수금액	120,404	47,191	26,718	46,495

만약 요양기관에 환자의 건보 자격 확인 의무를 부여한다면, 이러한 자격상실자의 부당진료가 사전에 예방되지 않겠는가? 그렇다면 이러한 부당진료를 사전에 충분히 방지할 수 있었는데도 왜 10년이 넘도록 제도가 개선되지 않은 것인가?

따라서 본 의원은 건강보험 재정 누수를 방지하기 위해 부당진료가 이뤄진 후에 환자에게 환수를 할 것이 아니라, 의료기관이 진료 전에 환자의 건강보험 자격여부를 확인하도록 의무화 할 필요가 있다고 보는데, 어떻게 생각하는가?

3. 건강검진기관 평가, 방법과 내용이 엉터리

국민건강보험공단은 건강검진기본법 제 15조 (검진기관의 평가)에 따라 일반검진기관 4,118개소, 영유아 검진기관 3,508개소, 구강검진기관 7,794 개소 등 전국 1만 4,565개 검진기관에 대한 평가를 실시하고 있다.

서면평가(검진기관 자체평가) 참여 현황

10년 4월 기준, 단위 : 기관수, %)

구 분	대상	실시	실시율
계	14,577	14,565	99.9
일반검진기관	3,996	3,994	99.9
영유아검진기관	2,989	2,987	99.9
구강검진기관	7,592	7,584	99.9

공단의 검진기관 평가는 올해 6월 사업설명회를 시작으로 8월 서면평가, 9~10월 현지조사 및 수검자 만족도 조사를 실시하고 11월~12월에 그 결과를 발표할 예정이다. 그런데 검진기관을 평가하는 방법과 내용이 극히 부실해 평가결과 역시 신뢰할 수 없을 것으로 보인다.

첫째, 평가 받는 기관이 자체평가를 하는 방법, 하나마나한 것이다.

공단은 1차적으로 서면평가를 실시하는데 서면평가란 평가를 받는 검진기관이 건강보험공단의 내부 접속시스템에 접속해 ‘검진인력의 자격’, ‘장비구비 여부’, ‘시설의 청결성’ 등 의 평가표에 직접 기재하는 방식이다.

<검진기관 평가 방식>

검진기관은 국민건강보험 홈페이지에 방문하여 ‘검진인력의 자격’, ‘장비구비 여부’, ‘시설의 청결성’ 등 평가표에 직접 기재하는 서면 조사를 먼저 실시하여야 하며, 공단은 그 내용을 검토 후 신뢰성을 확보하기 위해 필요한 경우 현지조사를 병행하게 된다.

평가대상인 검진기관이 평가표에 평가내용을 기재하면 “우리 검진기관은 검진 서비스가 불량이다.”고 기재할 기관이 과연 몇 곳이나 되겠는가? 이런 식의 평가방식이 정확하며 객관적일 수 있겠는가? 하나마나한 평가 아닌가?

그리고 공단이 평가내용을 검토 후에 필요한 경우 현지조사를 하겠다고 했지만 실제 건보공단이 9월과 10월 ‘평가내용의 신뢰성을 확보하기위해’ 2차 현지조사를 실시한 곳은 1,227개로 전체 검진기관(1만 4,565개)의 8%에 불과하지 않나?

형식적인 평가뿐만 아니라 확인도 극히 부실했다고 볼 수밖에 없는데, 이런 검진기관의 평가 결과를 과연 누가 신뢰할 수 있겠는가? 검진기관에 대한 평가는 직접 조사하는 방식으로 바꿔야 한다고 보는데, 이에 대한 이사장의 견해는?

둘째, 검진기관을 평가하는 내용이 평가의 목적인 ‘건강검진의 품질 향상’과는 거리가 멀다.

공단은 검진기관 평가 기준을 검진준비, 검진과정, 검진결과 등 3가지 영역으로 나누고, 영역별로 세부기준을 정해 실시했다. 그런데 세부기준을 보면 ‘남녀 탈의실 구비여부’, ‘명찰 패용 여부’, ‘시설의 청결성’등 검진기관의 환경평가를 위주로 돼 있다.

이러한 기준들이 공단이 내세운 검진의 품질 향상과 무슨 상관이 있나?

최근 건강에 대한 국민적 관심이 커지면서 일부 대형 병원에는 수백만원을 넘는 초호화 검진 프로그램이 속속 등장하는 등 국민들의 건강관리에도 양극화 현상이 일고 있다.

그렇다면 건강보험공단은 검진기관에 대한 평가방식을 직접 조사방식 등 보다 객관성과 신뢰성을 확보할 수 있는 방법으로 전환하고, 평가 기준 역시 검진기관의 환경이 아니라 검진내용의 품질을 평가하는 내용으로 바꿔서, 국민이 공단의 검진기관 평가결과를 신뢰하고 초호화 검진을 받지 않더라도 공단이 인정한 검진기관에서 건강검진을 받고 그 결과에 대해 질적 만족을 느낄 수 있도록 노력해야 한다. 이에 대한 이사장의 견해와 대책은?

<검진기관 일반평가 기준표>

영역	평가부문		평가기준
검진준비	장비/시약 준비	1	장비의 주기적 점검 - 신장계 및 체중계, 혈압계, 원심분리기, 냉장고 등 온도
		2	검진장비 적정관리 - 공인계기 사용, 신장계 설치, 체중계 영점조정, 수은혈압계 비치,원심분리기 지침서 구비, 냉장고 등 온도 허용범위가 벗어난 경우 대책, 표준온도계를 이용한 점검 여부, 방사선촬영장비 품질기록부, 방사선촬영장비 대장관리
		3	시약 보관의 적정성 - 시약 내용물, 개봉일자 등 표시, 유효기간 점검
	검사실 환경	4	문진․상담을 위한 진찰실의 별도 공간 확보
		5	청력검사는 외부소음이 차단된 별도의 공간에서 시행하는지 확인
		6	접수 및 문진표 작성공간의 충분한 확보되어있는 지 확인
		7	검진대기 공간을 확보하고 의자를 갖추고 있는지 확인
		8	요 채취 화장실의 채뇨공간으로서의 적절성
		9	남녀 탈의실 구비
	검진절차 안내	10	검진담당직원의 명찰 패용
		11	검진 시 주의사항 및 절차 안내 - 수검자가 알아야 할 사항, 검진순서 표지판, 문진표, 생애전환기 생활습관도구 및 처방전 비치 여부
검진과정	검진인력 교육 이수	12	검진의사 교육 이수 확인
		13	검진기관 전문인력 교육 이수 확인 - 임상병리사, 방사선사, 간호사(간호조무사)
	적정검사 수행 여부	14	지침서 구비 여부 - 신체계측 지침서, 채혈 지침서, 내부정도관리 지침서
		15	시력측정의 적절성 - 시력측정 위치를 표시하였는지 여부
		16	요검사 준비의 적절성 - 유린스틱 보관, 요컵 사용 여부
		17	영상의학검사 : X선 필름 촬영정보기록의 적정성 여부
	검체관리의 적정성 여부	18	채혈의 적정 시행 - 채혈의자의 안정성 - 검체 채취전 수검자 확인방법 적정성
		19	폐기되는 적출물의 적법 폐기 여부 - 의료폐기물 처리대장 구비, 감염성 폐기물 별도용기 비치
검진결과	검사결과 관리 및 자료제출의 성실성	20	검사결과를 관리대장(전산시스템 포함)에 별도 기록 보관 확인 - 혈액학, 임상화학, 요검사 검사결과 기록
		21	내부정도관리 시행 확인 - 내부정도관리결과 기록 여부
		22	검사결과지의 보관 여부
		23	검진비용의 적기 청구 - 검진완료한 날로부터 30일 이내 청구 여부
		24	건강검진 결과활용 동의 안내
	검진결과 통보의 적절성	25	검진결과 통보의 적정성 - 결과통보 항목 기재 여부(건강위험평가결과 포함)
		26	일반건강검진 1차결과통보서의 적절성 - 15일 이내 결과통보, 결과통보서 발송대장 보관 여부
		27	수검자의 검진일자의 공단홈페이지 입력 여부 - 3일 이내 입력 여부
선택사항	출장검진	28	출장검진 검체관리의 적절성 - 온도계가 부착된 냉장장비 구비, 검체이송 기록
		29	출장검진 검체의뢰 시 수검자명과 검체의 일치 확인 - 검체라벨 정보와 검사의뢰지 내용 일치
	검체수탁	30	검체수탁시 적정 이송 및 기록관리 - 검체를 rack에 꽂아서 운반, 수탁검사를 위한 검체기록

◇ 일반검진기관 평가 기준표

◇ 영유아검진기관 평가 기준표

영역	평가부문		평가기준
검진준비	시설/장비 관리	1	공인된 신체계측 장비 사용 유무 - 신장계, 체중계, 줄자, 시력검사표
		2	기타 장비의 적절성 - 영아용 체중계․신장계, 그림시력표, 팬라이트 구비
	검진 시 주의사항 및 검진절차 안내	3	검진실시 전 준비 - 문진표, 발달선별검사 도구표 비치
		4	검진인력의 명찰 패용 여부
		5	영유아 건강검진에 대한 안내표시판 게시 여부
		6	이중수검 확인 - 이중수검 방지를 위한 조치 여부
검진과정	검진인력 교육 이수	7	영유아검진의사 교육이수 여부
	신체계측	8	신장측정의 적정성 - 0.1센티 단위로 읽는지 여부, 서서 측정할 수 없는 영유아는 눕힌 후 측정하는지 여부
		9	체중측정의 적정성 - 전자식 저울 사용 , 영점보정 , 체중측정 위치, 체중 측정 방법의 적정성 여부
		10	두위계측의 적정성 - 줄자의 적정성, 두위계측 방법의 적정성 여부
	문진 및 건강교육	11	시각문진 및 시력검사의 적절성 - 그림시력표와 숫자시력표를 사용하는지 여부
		12	청각문진의 적절성 - 청각문진을 판정기준에 따라 실시하는지 여부
검진결과	검진자료 관리 및 제출, 결과통보	13	검진자료 보관여부 확인 - 문진표 입력 보관, 검진결과통보서 의사서명, 발달선별검사도구의 정보요약지 보관 여부
		14	검진비용의 적기 청구 - 검진완료한 날로부터 30일 이내 청구 여부
		15	건강검진 결과의 활용 동의 안내
		16	검진결과 통보의 적정성 - 결과통보 항목 기재, 결과통보서의 직접교부 여부

◇ 구강검진기관 평가 기준표

영역	평가부문		평가기준
검진준비	시설/장비 관리	1	장비관리의 적절성 여부 - 고압멸균소독기의 주기적 점검 여부
	검진절차 안내	2	검진실시 전 준비의 적절성 - 문진표, 결과통보서 비치 여부
		3	구강검진에 대한 안내문 게시
검진과정	검진인력 교육 이수	4	구강검진치과의사 교육이수 여부
검진결과	검진자료 보관 및 자료제출의 성실성	5	문진표 입력 및 보관 여부
		6	검진비용의 적기 청구 - 검진완료한 날로부터 30일 이내 청구 여부
		7	건강검진 결과의 활용동의 안내 여부
	검진결과 통보의 적절성	8	수검자 결과통보의 적절성 여부 - 결과통보 항목 기재, 결과통보서의 직접교부 여부

4. 30대 324만명 건강검진 사각지대

- 건강검진 및 암검진 수검률 절반도 안 돼, 수검률 제고대책 필요

- 30대도 검진결과 고혈압 및 당뇨병의심자 10% 발생하는데,

검진대상자에서 40세 미만 피부양자는 제외시키는 것은 불평등

- 건강보험법 시행령의 검진대상자, 40세 이상을 30세 이상으로 바꿔야

공단은 국민건강보험법 제47조의 제1호의 규정에 따라 보험 가입자 및 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시하고 있다고 한다. 업무보고서(22p)에도 일반검진 1541만명, 암검진 1263만명,  생애전환기 109만명, 영유아검진 268만명 등 총 3181만명을 올해 검진대상으로 삼고 있다.

그런데 건강검진 수검률(검진을 받는 비율)이 저조하고 검진 대상자 선정에 차별을 두는 등의 잘못이 있다.

첫째, 건강검진의 수검률이 조금씩 나아지고 있으나 일반검진의 경우 1차검진은 66%에 불과하고 고혈압, 당뇨병 질환의심자로 통보한 2차 검진은 37%에 불과하다.

암검진의 경우도 대장암의 경우 30%, 영유아건강검진은 5세의 경우 28%에 불과해 극히 저조한 실적을 보이고 있다. 이렇게 건강검진 실적이 부진한 사유는 경제활동으로 인한 시간부족과 검진의 필요성 인식부족으로 수검률이 저조한 것으로 분석되고 있는데, 그렇다면 경제활동을 하는 사람에게 수검편의를 제공하고 홍보를 강화해야 할텐데 그렇게 하고 있는가?

수검률의 제고를 위한 인센티브제를 도입할 필요가 있고, 건강검진 대상을 통보하는 방식도 현행 우편통보 방식에 그치지 말고 휴대폰 문자메시지 발송 등 다양한 방법을 통해 건강검진을 받을 수 있도록 독려할 필요성이 있다고 보는데, 이사장의 견해는?

일반 건강검진 대상자 및 검진 실시현황(최근 5년간)

(단위 : 명)

연도	1차 검진			2차 검진
	대상자	수검자	수검률	대상자	수검자	수검률
2005	12,456,506	6,427,662	51.60	2,419,777	1,135,738	46.94
2006	15,198,112	8,458,093	55.65	3,230,404	1,465,015	45.35
2007	13,299,841	7,978,758	59.99	3,081,739	1,326,013	43.03
2008	15,124,755	9,878,548	65.31	3,893,203	1,847,391	47.45
2009	15,035,396	9,927,526	66.03	1,558,485	580,069	37.22

*1차검진결과 고혈압, 당뇨병 질환 의심자에 대해 2차 검진 대상자로 통보함.

암검진 대상자 및 실시현황

(단위 : 명)

연도	위 암			대장암			간 암
	대상자	수검자	수검률	대상자	수검자	수검률	대상자	수검자	수검률
2005	8,845,896	1,757,521	19.87	5,000,597	718,742	14.37	636,654	126,125	19.81
2006	10,576,228	2,751,059	26.01	5,988,433	1,079,119	18.02	657,979	172,040	26.15
2007	10,139,770	3,272,313	32.27	5,910,465	1,298,399	21.97	606,775	204,279	33.67
2008	11,514,169	4,232,929	36.76	6,736,411	1,730,930	25.70	614,013	228,350	37.19
2009	11,758,812	4,897,987	41.65	7,111,625	2,175,650	30.59	549,247	227,001	41.33

연도	유방암			자궁경부암
	대상자	수검자	수검률	대상자	수검자	수검률
2005	4,432,650	1,091,623	24.63	4,988,713	1,100,934	22.07
2006	5,136,982	1,652,093	32.16	5,967,993	1,500,994	25.15
2007	5,058,433	1,959,780	38.74	5,742,149	1,679,118	29.24
2008	5,658,778	2,482,037	43.86	6,604,260	2,241,407	33.94
2009	5,912,263	2,850,819	48.22	6,730,107	2,578,909	38.32

생애전환기건강진단 실시현황

(단위 : 명)

구 분		만40세	만66세
2007	대상자	712,338	320,687
	수검자	312,480	164,063
	수검률	43.87	51.16
2008	대상자	904,071	446,813
	수검자	457,005	261,559
	수검률	50.55	58.54
2009	대상자	874,094	349,049
	수검자	466,714	218,853
	수검률	53.39	62.70

※ 생애전환기건강진단은 ‘07.4월부터 시행함

영유아건강검진 실시현황

(단위 : 명)

구 분		4개월	9개월	2세	3세	5세
2008	대상자	538,554	535,033	485,252	474,676	522,043
	수검자	227,981	201,600	204,673	165,392	137,307
	수검률	42.33	37.68	42.18	34.84	26.30
2009	대상자	442,473	453,065	473,415	428,287	453,869
	수검자	231,273	197,032	205,742	153,970	128,261
	수검률	52.27	43.49	43.46	35.95	28.26

※ 영유아건강검진은 ‘07.11월부터 시행되어 ’07년 현황은 ‘08년도 현황에 포함하여 관리

둘째, 일반검진 대상자를 지역세대주와 직장가입자 및 만40세 이상의 세대원과 피부양자로 정하고 있는데, 이로 인해 324만명에 달하는 30대의 세대원과 피부양자는 건강검진을 받지 못하고 있다.

(지역보험 : 세대주와 세대원, 직장보험 : 가입자와 피부양자로 구분함)

이러한 검진 대상자 선정기준은 건강보험법 시행령 제26조 제2항 제1호의 규정*에 의한 것인데,

하지만 40세 미만 사람 중에서 누구는 가입자라서 건강검진을 받고 누구는 가입자가 아니라는 이유로 건강검진을 못 받고 있다는 것은 형평성에 어긋난다고 본다.

건강보험법 시행령 제26조(건강검진)

②건강검진을 받을 수 있는 자는 다음 각 호와 같다.

1. 일반건강검진 : 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자

그리고 공단에서는 40세 미만의 세대원과 피부양자를 제외한 사유에 대해 “건강검진 목표는 고혈압 및 당뇨병 등이 유발하는 심․뇌혈관질환과 만성질환으로서 40세 이상에서 질환발견율이 급격히 증가하는 특성에 기초하여 결정되었다.”고 한다.(자료요구의 답변자료)

그러나 검진결과를 살펴보면 30대에서도 고혈압과 당뇨병 질환 의심자가 다수 발생하고 있다. 실제로 09년의 1차 검진 결과 35～39세의 10%가 고혈압과 당뇨병 질환 의심자로 2차 검진 대상자가 됐고, 30～34세도 7%가 2차 검진 대상자가 됐다.

1차검진 결과 고혈압, 당뇨병 질환 의심으로 2차검진 대상자 현황

❍ 2009년

(단위 : 명, %)

구분	1차검진 수검인원	1차검진 결과 질환의심으로 2차검진 대상인원	2차검진 대상비율
19세이하	15,432	300	1.94
20~24세	306,541	7,006	2.29
25~29세	1,007,039	44,310	4.40
30~34세	1,017,721	72,820	7.16
35~39세	1,017,205	101,613	9.99
40~44세	1,024,394	121,363	11.85
45~49세	1,278,240	189,601	14.83
50~54세	1,395,335	252,357	18.09
55~59세	849,227	186,481	21.96
60~64세	846,379	211,808	25.03
65세이상	1,170,013	370,821	31.69

*1차검진결과 고혈압, 당뇨병 질환 의심자에 대해 2차 검진 대상자로 통보함.

그리고 30대 중에서 건강검진에서 제외되는 324만명 중에서 74%인 240만명은 대부분은 경제활동을 하지 않고 있는 가정주부에 해당된다.

그렇다면 공단은 검진의 수검률을 높이겠다고 하면서 정작 시간적 여유가 있어 검진받기가 수월한 가정주부들을 제외한다는 것이 말이 되는가? 왜 가정주부들을 차별대우 하는가?

그리고 세대원과 피부양자의 검진대상 연령을 30세 이상으로 정했을 경우 324만명에 대한 추가검진비는 약 86억원으로 추정되고 있는데, 이는 현재 건강검진 전체사업비 3480억원의 2.5%에 불과하다.

❍ 일반건강검진 실시비용(최근 5년간)

(단위 : 억원)

연도	건강검진비		우편발송비
	1차검진	2차검진
2005	1,532	179	29
2006	1,912	214	41
2007	2,001	222	57
2008	2,318	297	75
2009	3,206	188	86

❍ 30세 이상시 추가 소요비용 추계액(건강검진비) : 8,605백만원

* 사업에 소요되는 사업비용은 별도(우편발송 비용 등)

✦ 산출근거 : 1) + 2) = 8,605,139천원

1) 1차 검진비용 : 1,619,099명① × 12.20%② × 38,970원③ = 7,697,747천원

① 2009년말 현재 만30세~39세 지역세대원 및 직장피부양자 수 ÷ 2

(건강검진은 2년 1회 실시)

② 2009년도 지역가입자 30~39세 1차검진 수검률 적용

③ 2010년 1차 검진비용(흉부방사선 필름 14“×17” 기준, 구강검진 포함)

2) 2차 검진비용 : 1,619,099명④ × 10.37%⑤ × 37.22%⑥ × 14,520원⑦ = 907,392천원

④ 2009년말 현재 만30세~39세 지역세대원 및 직장피부양자 수 ÷ 2

(건강검진은 2년 1회 실시)

⑤ 2009년도 2차검진 대상률(2차검진 대상자수 / 1차검진 대상자수) 적용

⑥ 2009년도 2차검진 수검률(2차검진 수검자수 / 2차검진 대상자수) 적용

⑦ 2010년 2차 검진비용(당뇨병 질환의심자 간이혈당측정 기준)

따라서 30대 가정주부들만 불이익을 당하게 되는 문제점은 시정돼야 하고 이를 위해 현행 건강보험법 시행령 제26조에서 정하고 있는 건강검진대상자의 규정에서 40세 이상을 30세 이상으로 개정해야 된다고 보는데, 공단의 견해와 이를 복지부에 건의할 용의는 있는가?

셋째, 여성은 30세부터 암검진을 받고 있는데, 이 중에서 세대원 및 피부양자는 암검진 대상에서 제외시키고 있다.

공단이 검진대상자에게 보내는 검진표를 보면 “여성 30세, 남성 40세 암검진을 시작할 나이입니다.”라고 돼있다. 그리고 구체적인 암검진 대상자를 정하고 있는 암관리법에 의한 보건복지부고시(별표)에도 30세 이상 여성은 자궁경부암 검진을 받도록 돼있다.

[별표] 암조기검진사업의 표준 검진연령 및 검진주기

암의 종류	검진대상	검진주기
위 암	40세 이상 남녀	2년
간 암	40세 이상 남녀 (간암발생고위험군)1)	6개월
대 장 암	50세 이상 남녀	1년
유 방 암	40세 이상 여성	2년
자궁경부암	30세 이상 여성	2년

1) 간경변증, B형 간염항원 양성, C형 간염항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자

그렇다면 30세 여성 모두에게 암검진을 실시해야 되지 않는가?

그러나 공단은 “국민건강보험법 시행령 제26조 제2항에서 ‘암검진은 40세 이상인 피부양자 일반건강검진 대상자 중에서 복지부장관이 고시하는 자’로 규정돼있기 때문에 40세 미만의 피부양자는 검진대상에서 제외시키고 있다.”고 답변하고 있다.

❍ 국민건강보험법 시행령 제26조

제26조 ②건강검진을 받을 수 있는 자는 다음 각 호와 같다.

1. 일반건강검진 : 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자

2. 암검진 : 제1호에 따른 대상자 중 암종별 특성을 고려하여 검진이 필요한 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자

그러나 복지부장관이 암의 특성을 고려하여 고시하는 대상자를 30세 이상 여성으로 하고 있는데, 공단이 보험 가입자만 대상자로 하고 피부양자를 제외시키는 것은 공단에서 지나치게 자의적으로 해석한 것 아닌가?

그리고 암관리법에 의한 고시내용(30세 이상 여성)과 건강보험법 시행령 규정(40세 이상)이 상충되고 있는 문제점이 있기 때문에, 건강보험법 시행령에서 ‘제1호에 따른 대상자 중’을 삭제해야 된다고 보는데, 본의원이 복지부 종합감사에도 지적을 하겠지만 공단에서도 이를 복지부에 건의할 용의가 있는가?

5. 차상위계층, 건보재정에서 의료급여로 재전환해야

정부는 차상위 의료급여 1종 수급자인 “희귀․난치성 질환자” 약2만명과 2종 수급자인 “만성질환자와 18세 미만 아동”약 25만명을 각각 2008년 4월과 2009년 4월에 건강보험 가입자로 전환시켰다.

이들이 건강보험 가입자로 전환되면서 기존에는 정부가 전액 또는 일부 의료지원 했던 것을 건강보험공단이 대신 부담하게 되면서 건강보험공단의 재정이 크게 악화됐다.

건강보험공단이 국고지원금을 제외한 추가지출 보험급여비는 2008년에 1071억원, 2009년에 4119억원이고, 올해에도 9월말까지 4976억원이며 연말까지 7213억원으로 예상하고 있어 3년간 총 1조2413억원을 지출함으로써 건강보험 재정에 큰 부담으로 작용하고 있다.

2008~2010 차상위계층 전환자 급여비지출 현황

(단위 : 억원)

구 분	2008	2009	2009. 9	2010 (예상)	누적 (예상)
총 급여비지출	1,401	5,280	5,769	8,192	14,873
공단 부담금	1,071	4,119	4,976	7,213	12,403
국고 지원금	330	1,161	793	979	2,470

반면에 국고지원은 2008년도에 330억원, 2009년도 1161억원, 2010년도 979억원으로 총2470억원에 그쳐 차상위계층에 지출한 보험급여비(1조4873억원)의 약 17%에 불과한 실정이다.

공단의 재정상황을 보면 2009년 공단은 32억원의 당기적자를 봤는데, 공단이 09년에 차상위계층 전환자의 급여지출금 4,119억원을 부담하지 않았더라면 오히려 4천 87억원의 흑자를 낼 수 있었던 것 아닌가?

2008~2010.9월 건강보험 재정현황

(현금흐름 기준, 단위 : 억원)

구 분	2008	2009	2010.9
수 입	289,079	311,817	254,312
지 출	275,412	311,849	259,159
당기수지	13,667	△32	△4,847
누적수지	22,618	22,586	17,739

이사장, 공단은 올해도 9월말 현재 이들에 대한 부담금으로 4,976억원을 지출했고, 결국 공단은 4,847억원의 적자를 보고 있다. 이로 인해 공단의 누적수지는 2009년 2조 2천 586억원에서 올해 9월말 현재 1조 7천 739억원으로 급락했다.

결국 차상위게층의 건강보험 전환이 건강보험 재정을 악화시키고 있는 것이다.

국민들의 보험료를 주재원으로 사회보험 방식으로 운영하는 국민건강보험이 국가가 의료보장하여야 할 취약계층까지 부담함으로써 건강보험 일반 가입자의 보험료 부담을 가중시킴은 물론, 결국에는 건강보험 재정의 건정성을 크게 훼손하고 있다.

이러한 문제 해결을 위해 의료급여 재전환이 필요하다고 보는데, 이에 대한 이사장의 견해와 대책은?

6. 체납보험료 자진납부에, 진료비 635억 환수는 부당

- 체납보험료에 가산금과 부당이득금은 2중 처벌

- 공단이 정한 자진납부기간에 체납료 내면 부당이득금 면제,

정말 자진납부한 체납자만 환수금 납부하는 것은 형평성, 일관성 없어

공단은 가입자가 건강보험료를 일정 기간 체납하면 급여제한자로 분류하고, 급여제한자가 요양기관에서 진료를 받으면, 일단 보험급여를 하고 나중에 그 금액을 부당이득금이라 하여 환수를 하는 급여제한 제도를 시행하고 있다.

일정 기간 : 08년 9월 이전까지는 3회 이상 체납자에 대해 급여제한

08년 9월 이후 6회 이상 체납으로 완화

그런데 본 의원은 급여제한제도를 통해 부당이득금을 환수하는 것은 많은 문제가 있는 제도라고 본다.

첫째, 2중 부과라는 점이다.

물론, 보험료를 납부할 능력이 있는 사람이 체납을 해서 급여제한이 되고 그 기간동안 진료를 받았다면, 그런 부도덕한 점에 대해서는 응당 제재가 있어야 하는 점은 맞다.

그러나 실제, 납부 능력이 없어 체납을 하고 어쩔수 없이 급여제한기간 중 진료를 받았는데, 나중에 납부능력이 돼서 체납보험료를 납부하려면 체납기간의 보험료에 가산금을 더해 납부해야 한다.(가산금 : 최초 1개월 3%, 이후 1개월마다 1%씩 가산, 총 가산금은 9%을 넘을 수 없음)

그리고 체납기간 동안에 진료 받은 것은 부당이득금이라는 명목으로 환수를 하고 있다.

이러한 급여제한 제도를 통해 공단은 지금까지 총 26만여건의 부당진료에 대해 635억원을 환수했고, 2만2천건의 부당진료비 220억원은 아직 미징수인 상태다.

급여제한기간 부당이득금(진료비) 환수 현황

2010.8.31. 기준(단위 : 천건,  억원, %)

구분	고지		징수		미징수		징수율
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	284	855	261	635	22	220	92.1	74.4

보험료를 완납했으면 당연히 가입자로서 건보 혜택을 받아야 하는 것 아닌가?

그렇다면 아무리 체납을 했더라도 이후 체납된 보험료를 완납했다면 당연히 건강보험 가입자의 자격을 갖게 되는데, 체납기간중에 진료를 받았다고 해서 그 진료비를 환수를 한다는 것은 2중 처벌과 같다고 본다.

특히, 체납자 대부분이 저소득층이고 실제 생계마저 어려운 사람들인데, 체납보험료에 가산금과 진료비마저 환수한다는 것은 너무 가혹한 처사라고 본다.

둘째, 일관성도 없고 형평성도 없는 제도라는 것이다.

공단의 체납으로 인한 급여제한 절차를 보면, 보험료를 6회 체납하면 급여제한 대상자임을 사전에 통지하고, 만약 급여제한 대상자가 진료를 받으면 보험급여비는 환수대상임을 통지하고, 체납자가 2개월 이내에 완납하거나 1회 분할납부를 하면 보험급여를 인정하고, 2개월 안에 납부하지 않으면 부당이득금 고지를 한다.

체납과 급여제한 관련 절차(업무처리 흐름도)

급여제한 사전통지	➡	급여제한기간 중 진료사실 통지(통지한 날로부터 2월이 경과한 날이 속하는 달의 보험료 납부기한)	➡	납부기간 내 완납 또는 분할 납부 신청 후 1회 이상 납부	➡	급여인정
			➡	미납 또는 납부기한 경과 후 완납	➡	부당이득금 고지

그런데, 이렇게 부당이득금 고지를 하고 나서 ‘자진납부기간’이라며 1~2년에 한 번씩 2개월 정도의 기간을 주고, 이 기간에 납부를 하면 부당이득금(체납후 진료비)을 면제를 해준다. 2001년부터 이렇게 면제해준 부당이득금이 646만여건에 3,551억원이다.

보험료 체납 급여제한자 부당이득금 면제 실적

(단위: 천건, 억원, %)
기 간		징수대상		면제실적		비율
		건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	계	15,979	13,477	6,456	3,551	40.4	26.3
	미징수	4,635	3,124	1,830	1,137	39.5	36.4
	고지예정	11,344	10,353	4,626	2,414	42.2	27.7
1차 자진납부 (’01.12.1～’02.1.30) ⇒ 총 60일간	소 계	6,963	1,704	3,399	880	48.8	51.6
	미징수	378	101	203	51	53.7	50.5
	고지예정	6,585	1,603	3,196	829	48.6	51.7
2차 자진납부 (’03.9.16～12.10) ⇒ 총 85일간	소 계	3,042	1,855	1,032	669	33.9	36.1
	미징수	730	625	204	185	28.0	29.6
	고지예정	2,312	1,230	828	484	35.8	39.4
진료사실통지 (’04.8.1～11.10)	소 계	2,711	1,832	1,074	635	39.6	34.7
	미징수	1,963	1,061	854	438	43.5	41.3
	고지예정	748	771	220	197	29.4	25.6
3차 자진납부 (’05.6.13～8.12) ⇒ 총 60일간	소 계	1,622	1,184	793	512	48.9	43.2
	미징수	1,094	611	536	271	49.0	44.4
	고지예정	528	573	257	241	48.7	42.1
4차 자진납부 (’07.7.23～10.15) ⇒ 총 93일간	소 계	873	4,233	87	630	10.0	14.9
	미징수	202	435	13	169	6.4	38.9
	고지예정	671	3,798	74	461	11.0	12.1
저소득층 보험료 결손 대상 부당이득금 면제 (’08.7.11.)	소 계	768	2,669	71	225	9.2	8.4
	미징수	268	291	20	23	7.5	7.9
	고지예정	500	2,378	51	202	10.2	8.5

※고지예정은 급여제한통지, 진료사실통지의 절차를 모두 마친 고지 단계의 상태임

이사장, 그렇다면 공단이 정한 기간에 납부해 부당이득금 면제 혜택을 받는 사람과 그 기간이 아닌데도 보험료 납부 능력이 돼서 부당이득금까지 낸 사람 중에서 누가 더 성실한 자진납부자라고 볼 수 있겠는가?

공단은 정말 성실히 자진납부한 사람에게는 부당이득금을 부과하고, 공단이 정한 자진납부 기간에 납부한 사람은 부당이득금을 면제해 주는데, 이것이 형평성에 맞고 공정한 사회라고 보는가?

그리고, 정말 건보재정 손실을 방지하고 도덕적 해이를 막기 위해 급여제한 부당이득금 제도를 운영한다고 한다면, 특정 기간에 납부한다고 해서 면제해 준다는 것은 말이 안된다고 본다. 급여제한제도를 통한 진료비 환수 제도는 전반적으로 재검토를 해야 한다.

즉, 실제 소득을 파악해서 정말 납부능력이 안돼서 보험료를 체납하는 사람들에게는 진료비 환수를 하지 말고, 능력이 되는데도 고의로 체납하고 부당 진료를 받은 사람은 철저히 적발해서 엄격한 처벌을 하는 방안을 마련해야 한다. 이에 대한 견해는?

7. 다국적 제약사에 뒤통수 맞은 건보공단

- 공단 “공급거부 제약사 불이익”…업무태만으로 미이행

- 약제비 절감 의지 없는 공단…“약가협상권, 복지부 반납해야”

복지부는 건보 재정에 부담을 주고 있는 약제비를 절감하기 위해 2007년부터 건보공단에 약가협상 권한을 부여했다. 이에 따라 2008년 5월 공단은 다국적 제약사인 한국얀센과 약가협상을 실시했다.

공단과 얀센은 항암제 ‘다코젠’의 가격을 77만원, 에이즈치료제 ‘프레지스타’을 3,480원으로 결정하고 부속합의서를 작성, 안정적 공급에 합의했다. 하지만 합의대로 의약품이 공급되지 않았다.

얀센은 프레지스타 가격이 마음에 들지 않는다면서, 일방적으로 합의를 위반하며 사실상 공급을 거부*했다.

* 얀센의 프레지스타 무상공급

얀센은 건보 급여 의약품으로 공급하지 않고, 무상공급을 선택했음.

무상공급은 ▲무료라는 점에서 환자의 부담을 덜고 ▲의약품 공급이라는 제약사의 기본 책무를 다 한다는 점에서 긍정적 측면이 있고,  제약사도 이러한 측면을 강조하고 있음.

그러나 보험의약품과 달리 무상공급은 제약사가 언제든 임의로 공급을 중단할 수 있다는 점에서 심각한 문제가 있음. 또한 희귀 의약품센터를 통해 의약품을 수령해야돼 환자의 불편이 초래됨. 굳이 무상공급을 거론해 논점을 분산할 필요는 없다고 보여짐.

제약사가 마음에 드는 약가협상은 인정하고, 마음에 들지 않는 협상결과는 인정하지 않은 것이다. 이후 얀센은 약가협상 결과를 받아들이지 않겠다는 공식적인 의사 표시인 ‘비급여 전환 신청’까지 했다가 언론에서 문제를 제기하자 신청을 철회하는 일도 있었다.

처음부터 마음에 들지 않는 가격으로는 의약품 공급을 하지 않겠다는 속셈을 가진 다국적 제약사에 맞서, 공단은 협상 전략의 무능만을 드러내고 말았다.

이 과정에서 확인된 또 하나의 문제는 부속합의서이다.

약가협상 부속합의서

- 약가협상 합의서에는 합의한 약가와 예상 사용량이 기재되고, 부속합의서에는 의약품의 안정적 공급에 대한 약속 등이 기재된다.

공단이 부속합의서를 통해 의약품을 안정적으로 공급하겠다는 제약사의 서명을 받았으나, 실제는 아무런 효력이 없는 요식행위에 불과했다. 공단도 부속합의서가 아무런 법적 구속력이 없다는 사실을 인정하면서도 무대응으로 일관하고 있다.

외부의 지적이 이어지자 올해 3월 공단은 대책을 마련해 제약사에 대한 불이익을 주겠다고 국회에 보고했다. 그러나 공단은 아직까지 이행하지 않고 있어 업무태만과 함께 제약사를 규제할 의지도 없다는 것을 보여주고 있다.

약가협상 관련 공급약정 부속합의서의 구속력에 대한 공단의 입장. “약가협상의 법정 정당성을 확보하기 위해 해당 제약사에 대해 불이익을 주는 등 대책을 마련하겠다”

상황이 이런데도 공단은 한술 더 떠서 올해 9월, ‘프레지스타’에 대한 약가를 41%나 인상시켰다.(3,480원→4,890원) 얀센 측에서 나중에 새로운 약을 시판할 때, 싸게 해도 좋다고 약속했다는 것이 이유였다.

더욱이 공단은 오히려 이번 약가 인상이 약제비 절감에 도움이 된다는 주장까지 하고 있다.

이미 지난 2년간 약속을 위반해온 얀센을 신뢰하는 것도 모자라, 약값을 41%나 올려주고도 반성이 없는 태도를 보면, 공단이 보험 가입자가 아닌 다국적 제약사의 이익을 대변하는 것이 아닌가 하는 의문이 든다.

또 공단은 이번에도 종이와 글자에 불과한 부속합의서를 다시 작성했다.

아무런 구속력이 없는 ‘안정적 공급’에 대한 내용이 들어갔음은 물론이다.

아무 효력이 없음에도 부속합의서를 계속 작성하는 것은 제약사의 공급거부 발생 시, 합의 위반에 대한 책임을 모두 제약사에 떠넘기고, 공단은 책임지지 않겠다는 것에 다름 아니다. 공단이 약가협상에 총체적인 한계를 보이고 있는 것이다.

약가협상을 맡을 능력 부족과, 보험자로서 가입자를 대리한다는 책임감도 부족하고, 아직까지 대책을 마련하지 않는 업무상 태만과 함께 개선할 의지조차 없는 것으로 보인다. 이런 식으로 하려면 건보공단이 약가협상권을 복지부에 반납해야 한다고 본다. 이사장의 견해는 무엇인가?

8. 건보공단·심평원, 소모적 영역다툼 그만둬야

건보공단과 심평원은 건강보험 재정 누수 방지와 보장성 강화를 위해 협력해야 할 동반자적 관계이다. 때문에 양 기관은 서로 긴밀히 협력하고, 현안에 대한 이해를 공유해야 한다. 그런데 현재 상황을 보면, 전혀 그렇지 않다.

공단은 심평원 이사회에는 참여하고 있지만, 심평원의 2개 위원회에는 위원 자격으로 참여하지 못하고 있다. 심평원 약제급여평가위원회의 경우, 심평원은 공단 직원 3∼4명의 배석을 허용하고 있으나, 위원 자격이 아니기 때문에 발언권도 주지 않는 상황이다.

약제급여평가위원회

- 건강보험이 적용되는 의약품의 급여 여부, 가격을 결정하는 심평원 산하 위원회.

- 공단은 배석만 가능하고, 발언 및 의사결정에 참여하지 못함

또한 심평원은 이의신청위에도 공단을 참여시키지 않고 있다.

반면, 건보공단은 공단의 이의신청위원회에 심평원을 참여시키고 있다.

공단·심평원 내 설치된 위원회 등 참여 가능 현황

설치기관	위원회 등	참여 가능
		건보공단	심평원
건보공단	이사회		×
	이의신청위원회		○
	자문위원회		×
	병원심의위원회		○
심평원	이사회	○
	약제급여평가위원회	×
	이의신청위원회	×
	암질환심의위원회	○
	의료행위전문평가위	○
	치료재료전문평가위	○
	인체조직전문평가위	○

심평원은 공단이 직접 이의신청을 할 수 있는 당사자라는 점에서 위원회 참여를 반대하고 있으나, 이의신청한 경우는 극히 적다.

심평원 이의신청위원회

- 급여비용 및 급여의 적정성 평가 등에 대해 공단, 요양기관, 기타의 자는 심평원 이의신청위원회에 이의를 제기할 수 있음

공단 이의신청위원회

- 자격, 보험료, 보험급여, 급여비용에 관한 공단의 처분에 대해 가입자 및 피부양자는 공단 이의신청위원회에 이의를 제기할 수 있음

공단이 직접 이의제기한 비율은 0.003%로 신청 자체가 적고, 신청에 대한 인정률도 97.5%로 매우 높아 대부분의 이의신청이 타당했다고 볼 수 있다. 즉, 공단이 당사자이기 때문에 위원회에 참여시킬 수 없다는 심평원의 주장은 설득력이 없다.

공단의 참여가 정 문제가 된다면, 공단이 직접 제기한 이의신청 건에서만 공단을 배제하면 되는 것 아닌가.

공단이 심평원에 신청한 이의신청 현황(’09)

전 체 이의신청건수	공 단 신청건수	공 단 신 청 율	공단 신청건 처리결과
			인정	인정률
13억건	4만건	0.003%	3만9천건	97.5%

건보공단이 이러한 문제를 크게 강조하지 않는 이유는 심평원과 같은 잘못을 하고 있기 때문이다. 공단은 일부 위원회에는 심평원을 참여시켜주지만, 가장 중요한 공단 이사회는 참여시켜주지 않고 있다.

이는 정형근 이사장이 심평원을 대등한 파트너로 인식하기 않기 때문으로 보인다.

지난해 이사장은 공단 국감에서 ‘심평원은 공단의 부속기관’이라고 발언했다.

이후 종합국감에서도 이사장은 발언을 취소하지 않고, 단지 ‘취지가 잘못 전달됐다’고만 답한 바 있다.

공단과 심평원이 협력하기 위해서는 양 기관의 이사회와 위원회에 서로에게 개방되어야 한다고 보는데, 이사장은 심평원을 이사회에 참여시키겠는가?

공단과 심평원의 행태를 보면, 각자 사익만 챙기고 영역다툼을 벌이는 것으로밖에 보이지 않는다. 이로 인한 피해는 결국 국민에게 돌아간다는 점을 알아야 한다.

건강보험이 국민을 위해 존재하는 것이지, 공단과 심평원 조직을 위해 존재하는 것이 아니다. 따라서 이사장은 심평원장과 협의해 양 기관이 협력할 수 있는 방안을 만들라.